strona: 1, 2


Czym tak naprawdę jest popularny "zawał", czyli zawał mięśnia sercowego (infarctus myocardii)? Należy zaznaczyć, iż w języku potocznym błędnie używa się terminu "zawał", utożsamiając go tylko z zawałem mięśnia sercowego. Za Groniowskim:

"...Zawałem nazywamy martwicę tkanek spowodowaną zamknięciem światła naczynia doprowadzającego krew. Zawał może być przeto następstwem skrzepliny, zatoru. Najczęściej widujemy zawały w śledzionie, nerkach, mózgu, sercu, płucach..."

Pojęcie zawału jest zatem pojęciem dość szerokim.

Przyjrzyjmy się mechanizmowi zawału mięśnia sercowego. Najczęściej przyczyną zawału jest zamknięcie światła tętnicy wieńcowej przez skrzeplinę powstałą na bazie blaszki miażdżycowej. Oprócz tego również zator materiałem z lewego serca, czy też skurcz tętnic wieńcowych mogą indukować powstawanie ogniska martwicy w mięśniu sercowym. Gdy przepływ krwi w tętnicy zostaje zablokowany, kardiomiocyty (komórki mięśnia sercowego) zostają odcięte od czynników wzrostowych, troficznych oraz co najważniejsze - tlenu. Jeżeli nie dochodzi do ponownego ukrwienia (reperfuzji) komórki umierają przede wszystkim w procesie nekrozy, ale także apoptozy. Obserwuje się wyraźną korelację dodatnią częstości zawału i wieku.
W obrazie makroskopowym pierwsze zmiany pojawiają się dopiero po 18-24 godzinach. Wcześniej można co najwyżej stwierdzić ogniskowe zblednięcie mięśnia sercowego. Typowy obraz to ognisko o barwie szarawobiaławej z widocznym rąbkiem czerwonym i rąbkiem żółtym (położony wewnętrznie, bliżej ogniska martwicy). Oczywiście intensywność i możliwość oceny zmian zależą od czasu jaki upłynął od początku zawału do śmierci. Jeśli śmierć nie nastąpi w pierwszych stadiach, w miejscu zawału tworzy się białawosrebrzysta, włóknista blizna. Cały proces powstawania blizny może trwać nawet trzy miesiące. Generalnie możemy powiedzieć, że im krótszy czas dzieli początek zawału od śmierci, tym trudniej tenże zawał rozpoznać.

Obraz mikroskopowy zawału mięśnia sercowego wczesnego infarctus myocardii recentissmus (barwienie fuksyną kwaśną i zielenią brylantową).

Obraz mikroskopowy zawału mięśnia sercowego w okresie rozmiękania infarctus myocardii in statu emollitionis (standardowe barwienie histologiczne HE - hematoksyliną i eozyną).

Wspomniałem o trudnościach w diagnostyce zgonów na tle sercowym. To właśnie one sprawiają, że cały czas szukamy lepszych metod diagnostycznych. W ciągu ostatnich lat wprowadzono następujące techniki:

  • barwienia specjalne całych fragmentów serca,
  • barwienia specjalne preparatów mikroskopowych,
  • techniki fluorescencyjne,
  • techniki immunohistochemiczne,
  • zastosowanie mikroskopu elektronowego (rozpoznanie przed upływem 1 godziny od śmierci), itd.

Jedną z nowszych technik jest immunohistochemiczne identyfikowanie procesu apoptozy w obszarze objętym zawałem. Tak naprawdę identyfikujemy fragmentację DNA, która jest charakterystyczna dla tego procesu. Stosuje się tu dwie metod wykorzystujące swoiste enzymy:

  1. TUNEL - z wykorzystaniem terminalnej transferazy,
  2. ISEL - z wykorzystaniem polimerazy DNA.

Apoptoza kardiomiocytów w przebiegu zawału mięśnia sercowego została opisana przez zespół badawczy Itoh. Późniejsze prace przyniosły kolejne dane doświadczalne i zarazem potwierdziły rolę niedotlenienia i reperfuzji w apoptozie. Co więc wiemy? Apoptoza stanowi podstawową formę umierania komórek w pierwszych 2-4 h zawału. Martwica pojawia się później, a maksimum osiąga po upływie około 24 h. Istotna jest też lokalizacja komórek apoptotycznych - znajdują się głównie w obszarze granicznym strefy objętej zawałem, podczas gdy w centrum zdecydowanie przeważają komórki nekrotyczne. Myliłby się ten, kto uważałby, że apoptoza występuje wyłącznie w tym obszarze serca. Stwierdzono jej występowanie również w odleglejszych rejonach (w stosunku do miejsca zawału), przy czym liczba komórek ulegających PCD jest tam stała. Wynika to z obciążenia mechanicznego serca wiążącego się z procesem zawałowym, ale również z późniejszym tworzeniem blizny. Logiczne jest więc, że im więcej zawałów mięśnia sercowego przeżył pacjent, tym większy obszar mięśnia jest wyłączony z pracy serca i tym większe obciążenie dla komórek nieuszkodzonych.

W Polsce pilotażowe badania dotyczące walorów diagnostycznych wykrywania apoptozy we wczesnych stadiach zawału miały miejsce w krakowskiej Katedrze i Zakładzie Medycyny Sądowej CM UJ. Ich wyniki ukazały się na łamach "Archiwum Medycyny Sądowej i Kryminologii" (2 prace). Potwierdziły one, iż w przypadkach wczesnego niedotlenienia, gdy inne metody dają ujemne wyniki, metody wykrywania apoptozy kardiomocytów dają wynik dodatni. Oczywiście żadna metoda nie jest doskonała. Zainteresowanym polecam zapoznanie się z tymi publikacjami, gdzie znajdą oni szczegółowe dane (http://www.forensic-medicine.pl/amsik/ ).

Odpowiedź na pytanie, postawione przeze mnie w pierwszym akapicie, jest więc oczywista. Medycyna sądowa cały czas, na bieżąco, śledzi postępy biologii molekularnej i próbuje je wykorzystać, czego dowodem jest praktyczne wykorzystanie zjawiska apoptozy w diagnostyce sądowo-lekarskiej. Nie jest to abstrakcja, gdyż, jak widać, również w Polsce prowadzone są tego typu badania, które wnoszą nowe informacje i przyczyniają się do rozwoju medycyny sądowej - nauki, która z racji swego zainteresowania i celów musi być interdyscyplinarna i otwarta na nowe odkrycia.

:: Jak odczytać fałszywe dokumenty i numery VIN
:: DISCOVERY - Zbrodnie, które wstrząsnęły światem
:: Człowiek z Maree
:: Tajemnica Gatton
:: Tutoriale kryminalistyczne

:: NOWE! Puzzle

:: Przygody detektywa Maxa

:: Quiz
:: VIII Edycja Konkursu Wiedzy Kryminalistycznej im. prof. Brunona Hołysta
:: Test wiedzy o historii medycyny
:: Test wiedzy o kryminalistyce i medycynie sądowej
:: Układanka
:: Zagadki kryminalne

"W całym życiu szanuj prawdę tak, by twoje słowa były bardziej wiarygodne od przyrzeczeń innych." - Isokrates


GALIEL@WEBGROUP 2005